Нет динамики при лечении пневмонии

Ведение пациентов с пневмонией. Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?

— Кислород: подача увлажненного кислорода должна продолжаться до тех пор, пока Ра02 при дыхании пациента воздухом не станет > 8 кПа (60 мм рт. ст.), а сатурация > 90 %.

— Водный баланс: скрытые потери жидкости больше, чем в норме, за счет лихорадки (примерно на 500 мл в сутки на 1 °С) и тахипноэ. Пациенты с тяжелой пневмонией должны получать достаточный объем жидкости внутривенно (2—3 л/день); если при поступлении имелись отклонения в содержании креатинина и электролитов, необходимо проводить их ежедневный мониторинг. При олигурии или креатинине плазмы > 200 мкмоль/ л необходим контроль ЦВД.

— Обезболивание при плевральной боли: парацетамол или НПВС, например, ибупрофен.

— Физиотерапия: показана пациентам при трудно отходящей мокроте и наличии бронхоэктазов. При вязкой мокроте и непродуктивном кашле также может оказаться полезным введение 0,9 % раствора хлорида натрия через небулайзер.

— Бронходилатационная терапия: сальбутамол или ипратропиум через небулайзер следует применять у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких или бронхиальной астмой.

— Антибиотикотерапия. Если при поступлении было начато внутривенное введение антибиотиков, через 48—72 ч можно перейти на прием антибиотиков внутрь при условии улучшения состояния пациента, отсутствии рвоты и диареи. К этому моменту должны быть получены результаты бактериологического и серологического исследований. На их основании следует скорректировать начальную терапию; в сомнительных случаях проконсультируйтесь с микробиологом.

• При пневмококковой пневмонии антибиотики следует принимать еще в течение 3 дней после нормализации температуры.

• При пневмонии, вызванной микоплазмой, Legionella или Chlamydia pneumoniae, антибиотики используются, по меньшей мере, в течение 2 недель.

Читайте также:

Лечение артрита и подагры в домашних условиях

Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?

Обратите внимание на следующие пункты:

— Повторно проанализируйте клинические, микробиологические и рентгенологические данные. Уверены ли вы в диагнозе пневмонии и в том, что антибиотикотерапия адекватна возможным возбудителям?

• Проведите повторное обследование пациента и оцените возможность метастатической инфекции (септикопиемия, септический артрит, перикардит или инфекционный эндокардит).

• Повторите рентгенологическое обследование легких. Появились ли какие-либо новые признаки, такие как полости в легких или плевральный выпот? При наличии выпота его необходимо аспирировать и направить на микробиологическое исследование. Если плевральный выпот мутный, имеет гнойный характер, полностью удалите его из плевральной полости и назначьте лечение, как при эмпиеме (проконсультируйтесь с торакальным хирургом). рН плеврального выпота < 7 также свидетельствует скорее в пользу эмпиемы, чем парапневмонического выпота.

— Исключите сопутствующие заболевания дыхательных путей и легких, такие, как ХОЗЛ, бронхоэктатическую болезнь, рак бронха или попадание инородного тела в дыхательные пути.

— Исключите туберкулез легких. Направьте мокроту для окраски по Циль-Нильсену. При отсутствии мокроты рассмотрите возможность проведения бронхоскопии. Можно выполнить пробу Манту (0,1 мл или 1 на 10000 внутрикожно), однако интерпретация ее может быть затруднена — четко положительная проба является доказательством активной инфекции, но отрицательный результат не исключает ее наличия.

— Исключите ВИЧ/СПИД. При возможной ВИЧ-инфекции определите уровень антител к ВИЧ.

— Исключите неинфекционные причины теней на рентгенограмме легких, например, инфаркт легкого, отек легких и рак бронха.

— Используйте мощные антибиотики с более широким спектром при обнаружении необычных или резистентных микроорганизмов.

Читайте также:

В каком положении спать при пневмонии

— Проконсультируйтесь с пульмонологом. Может быть показано проведение фибробронхоскопии.

Послеоперационный период: пневмония или ТЭЛА?

Остро возникшию одышка и лихорадка характерны для обоих заболеваний. В пользу пневмонии свидетельствуют лихорадка (> 39 °С) и лейкоцитоз (> 15 х 109/л) в начале заболевания и гнойная мокрота. При неясном диагнозе проводите лечение обоих заболеваний до выполнения вентиляционного/перфузионного сканирования легких.

— Вернуться в оглавление раздела «Скорая помощь. Неотложные состояния.»

Оглавление темы «Неотложная помощь при легочной патологии.»:

1. Перикардит. Первая помощь при перикардите.

2. Тампонада сердца. Первая помощь при тампонаде сердца.

3. Тромбоз глубоких вен. Первая помощь при тромбозе глубоких вен.

4. Приступ бронхиальной астмы. Врачебная тактика при приступе бронхиальной астмы.

Читайте также:

Как и чем вылечить отит в домашних условиях

5. Ведение пациента с бронхиальной астмой. Что делать после купирования присутпа астмы?

6. Хронические обструктивные заболевания легких. Тактика врача при обострении ХОЗЛ.

7. Ведение пациентов с обструктивными заболеваниями легких. Принципы терапии ХОЗЛ.

8. Ведение пациентов с артериальной гипертензией. Отек легких.

9. Врачебная тактика при пневмонии. Первая помощь при пневмонии.

10. Ведение пациентов с пневмонией. Что делать если нет эффекта от лечения пневмонии?

Мужчина, 64 года. Находится в тер.отделении, потупил с клиникой пневмонии. На самом первом снимке-пневмония в средней доле справа. Через 10 дней после лечения, динамика слабо-положительная. Ещё через 7 дней- на снимке без динамики, клинически- улучшение, кровь «спокойная», жалобы на слабость, не выраженный кашель. Флг архива нет, но со слов- в сентябре проходил флг по месту работы- без патологии. Выкладываю только последние снимки и томограммы. Очень нужны ваши советы, спасибо.

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19432/img_8606.jpg?itok=fdCK8Lnc

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19432/img_8607.jpg?itok=67omOH99

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19432/img_8608.jpg?itok=RhcMC9yU

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19432/img_8609.jpg?itok=ZXODrXoS

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19432/img_8610.jpg?itok=QCl8NVBG

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19432/img_8611.jpg?itok=Fq3E0inz

Чт, 24/11/2016 — 17:15

Читайте также:

Как помочь себе в домашних условиях при ожоге паром

Не на сайте

Был на сайте: 7 часов 55 минут назад

Зарегистрирован: 17.10.2014 — 17:30

Публикации: 4449

Желательно все рентгенограммы и фло архив. С учетом выставленного дифф. диагноз пневмонии( в т.ч. инфаркт) с формированием фиброза и Сеr. В помощь ФБС, КТ.

Микробы атакуют

Елена Нечаенко, «АиФ. Здоровье»: — Сергей Николаевич, почему, несмотря на технологический прогресс, медицине до сих пор не удаётся справиться с пневмонией?

Сергей Авдеев: —  Причин этому очень много. Наверное, столько же, сколько и разновидностей у этого грозного заболевания. Например, различают пневмонию внебольничную и госпитальную, первичную и вторичную, типичную и атипичную, очаговую и тотальную, одно- и двустороннюю, интерстициальную и т. д. Виды пневмонии отличаются и в зависимости от возбудителей воспаления, которых тоже немало.

— Какая пневмония наиболее опасна: вирусная, бактериальная, грибковая?

—  Грибковые пневмонии бывают только у людей с иммунодефицитом. Это довольно редкое заболевание, хотя и важная проблема для здравоохранения. Чаще всего врачам приходится сталкиваться с вирусными и бактериальными воспалениями лёгких. Самый яркий пример первой разновидности — сегодняшняя коронавирусная инфекция, которая часто приводит к развитию пневмонии. Её течение очень тяжёлое, но опасность не только в этом. Сегодня врачи столкнулись с такой особенностью коронавирусной пневмонии, как бессимптомность. Поражение тканей лёгких и альвеол при этом заболевании зачастую происходит скрытно и обнаруживается порой лишь при случайно выполненной компьютерной томографии лёгких.

Если говорить о бактериальных пневмониях, то у врачей против этой инфекции имеется большой спектр этиотропных препаратов. Против каждого возбудителя — свой антибиотик. А вот лекарств от вирусных пневмоний практически нет. Та терапия, которая сегодня назначается при коронавирусе, по большому счёту не имеет доказательной базы.

— Заболевшие COVID‑19 говорят, что им назначают азитромицин. Но ведь это же антибиотик. Зачем же его назначают при вирусной инфекции?

—  Этот препарат интересен тем, что помимо антибактериальных имеет ещё и противовоспалительные свойства. Благодаря этому он часто используется не как антибиотик, а по другим показаниям. Например, при муковисцидозе. А ещё он отличается противовирусной активностью, что и позволяет его назначать при COVID‑19.

Незаметная угроза

— Чем отличается пневмония при гриппе от коронавирусной? Почему её так боятся? Она действительно более опасна?

—  И при гриппе, и при коронавирусе течение пневмонии может быть одинаково тяжёлым. В обоих случаях часто возникает двустороннее поражение лёгких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, острой дыхательной недостаточности. И в том и в другом вариантах больным требуется инвазивная респираторная поддержка (кислородотерапия, масочная вентиляция, подключение к аппарату ИВЛ). Летальность этих видов пневмоний примерно одинакова. Вообще, любая вирусная пневмония — это тяжелейшее заболевание.

Отличие же между гриппом и COVID‑19 состоит прежде всего в том, что от гриппа есть вакцина и достаточно эффективные препараты, в частности озельтамивир, занамивир. Помните, в 2009 году была эпидемия гриппа H1N1? Так вот, этот вирус и сегодня, хоть и не так активно, по-прежнему циркулирует в популяции и часто вызывает пневмонию. Но против этого заболевания есть препараты, а против нового коронавируса ещё нет ни вакцины, ни лекарств с доказанной эффективностью.

— Есть ли смысл принимать при коронавирусе лекарства от гриппа?

Хорошо быть молодым

— Пневмония в большей степени касается пожилых?

—  Пневмонией болеют люди всех возрастов: от младенцев до глубоких старцев. Чаще всего инфекции подвержены дети младше пяти лет и люди старше 65. Но самая высокая летальность именно среди людей пожилых. Ведь чем старше человек, тем больше у него багаж сопутствующих заболеваний и ниже возможности иммунной системы.

— От чего ещё, помимо молодости и хорошего иммунитета, зависит положительный прогноз при пневмонии?

—  Как и для любого другого заболевания, это зависит прежде всего от того, насколько быстро был поставлен верный диагноз и начато правильное лечение. Вопреки распространённому мифу, молниеносное развитие пневмонии при коронавирусе бывает редко. Поэтому у больного есть время, чтобы оперативно обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, если появилась или усилилась одышка. В этом случае нужно немедленно вызывать врача. Он решит, где и как следует лечить пациента.

— Каковы симптомы, требующие обращения к врачу?

—  Кашель, выделение мокроты, одышка, высокая температура. Хотя при коронавирусе пневмонии могут развиваться не только без повышения температуры, но и без любых других проявлений. Как я уже говорил, сегодня доказано существование полностью бессимптомных пневмоний при COVID‑19.

— А как же тогда быть? Самим при лёгком кашле на всякий случай делать КТ?

—  Нет, конечно. Просто обратиться к врачу. Он уже решит, как поступать дальше. Сегодня у всех медиков имеется большая настороженность именно по поводу коронавирусных пневмоний. Лечение этого заболевания приобрело невиданный масштаб в нашей стране. Ведь такого ещё никогда не было, чтобы для лечения одного заболевания открывались целые новые клиники, под него переоборудовали другие больницы. Все врачи работают сегодня на пределе возможностей.

Всё пройдёт

— Говорят, что последствия пневмонии могут быть страшнее, чем сама болезнь. В частности, опасаются фиброза лёгких. Он и правда так страшен?

—  Фиброз — это замещение ткани лёгких соединительной тканью. Такой процесс действительно может возникать после перенесённой пневмонии. Он опасен тем, что снижает ёмкость лёгких, ухудшает дыхательную функцию. Но насколько этот процесс может активно развиваться именно после COVID‑19, мы пока не знаем. Чтобы делать выводы, надо, чтобы прошло больше времени после выписки выздоровевших пациентов.

— Может ли облегчить течение коронавирусной пневмонии прививка от гриппа или пневмококка?

—  Прививка защищает только от тех возбудителей, против которых она разработана. Тем не менее вакцинироваться против гриппа и пневмококка надо обязательно, особенно детям и людям старшего возраста. Ведь пневмококк — самая частая причина пневмоний в мире. Пандемия COVID‑19 обязательно рано или поздно пройдёт, но пневмонии никуда не денутся. А эти прививки будут и дальше защищать наши дыхательные пути и спасать наши жизни.

Главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы Ирина Волынец за свою профессиональную жизнь пневмоний видела немало. Она застала и 2009 год, когда к нам пришел свиной грипп, который тоже вызывал пневмонии, спасает пациентов и сейчас — во время пандемии коронавируса. В интервью TUT.BY она рассказала об особенностях пневмоний при COVID-19.

«Как правило, эти все пневмонии начинаются на пятый−шестой день после инфицирования»

Ирина Волынец, главный внештатный пульмонолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома, заведующая пульмонологическим отделением 2-й городской клинической больницы столицы

— Какие особенности пневмонии у пациентов с подтвержденным коронавирусом?

— Мы уже давно работаем с вирусно-бактериальными пневмониями, и они встречаются ежегодно. Пневмотропных вирусов, способных вызвать пневмонию, много, и COVID-19 пополнил этот перечень.

Пневмония может возникать в любые сроки инфицирования, как в первые дни — это вирусная пневмония, на пятый-шестой день — вирусно-бактериальная, через две недели — бактериальная. Но чаще пневмония возникает на пятый-шестой день.

Степень тяжести, распространенность процесса зависят от состояния иммунной системы, количества полученных вирусов или вирусной нагрузки, а также генетических факторов.

Пневмония при коронавирусе похожа на все другие вирусные пневмонии. Это интерстициальная пневмония, и какой-то морфологической особенности у нее нет. Она протекает наподобие пневмонии при Н1N1 (свином гриппе. — Прим. TUT.BY): та же картина в легких. Это двухсторонние пневмонии, которые поражают интерстиций (альвеолы представляют собой воздушные мешочки, между каждым — межальвеолярная перегородка, которая состоит из двух слоев тонкого плоского эпителия, а между этими двумя слоями есть капилляры, эластические и ретикулярные волокна, а также межклеточное вещество и клетки соединительной ткани. Капилляры и соединительная ткань образуют интерстиций. В интерстиции межальвеолярных перегородок — самая богатая капиллярная сеть во всем организме. — Прим. TUT.BY)

Вирусный агент внедряется в слизистую верхних дыхательных путей и повреждает ее. Она становится проницаемой для бактерий, а у нас во рту их много. И если слизистая повреждена, то бактерии могут хорошо внедриться, потому что для них вся почва подготовлена. Важно, сколько вируса человек получил: если много, то иммунитет может не справиться.

— То есть коронавирусная пневмония такая же, как и другие вирусные пневмонии?

— В принципе да, она такая же, единственное, что мы раньше не сталкивались с этой коронавирусной инфекцией и еще не накопился опыт. Но то, что мы видим у себя в клинике, — пневмонии в основном нетяжелые. Но заболевание чаще протекает тяжело у пожилых людей с массой сопутствующих заболеваний.

«В первые дни интерстициальную пневмонию сложно выслушать и она не видна на рентгенограмме»

— Как человек сам по симптомам может у себя заметить коронавирусную пневмонию?

— При коронавирусной инфекции есть заложенность носа, головная боль, боль в мышцах — но эти все симптомы характерны и для других инфекций. Пишут, что бывает потеря обоняния — но это не у всех. Я, например, встретила только одну пациентку с потерей обоняния. Коронавирусная инфекция протекает как фарингит, бронхит, обычная боль в горле, головная боль, озноб. Но самый главный симптом — это кашель, особенно когда вместе с ним повышается температура.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

При пневмонии, как правило, кашель сухой — он начинается, как будто какое-то першение в горле, при этом сам по себе приступообразный — человек кашляет и не может остановиться. Если у вас кашель, высокая температура, ломота в мышцах и суставах, появилась одышка, то надо вызывать скорую.

«В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени»

— Как долго люди болеют пневмонией?

— Это индивидуально и зависит от иммунной системы человека, от того, как быстро человек обратился к врачу. Если человек обращается поздно, то могут быть осложнения.

В среднем болеют две недели, но людям с ослабленным иммунитетом на выздоровление нужно больше времени.

Фото: Reuters

— Вовремя обратиться к доктору — это когда?

— Если у человека повысилась температура и появился кашель — значит, надо срочно обращаться.

— Если человек заболел, лежит в клинике — могут ли быть внезапные ухудшения его состояния при коронавирусной пневмонии?

— Внезапными бывают осложнения, может быть волнообразное течение заболевания, как правило, осложнения возникают со стороны легких, сердца, почек и головного мозга.

— Я читала материал в российском издании, что это на самом деле не коронавирусная пневмония, а какое-то специфическое поражение легких. Вы согласны с этим?

— Не могу сказать, что это специфическое поражение легких — это интерстициальная пневмония. Каждый может высказать свое мнение, но это не значит, что это истина в последней инстанции.

Фотография используется в качестве иллюстрации. Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Какие могут быть последствия после того, как человек переболел пневмонией?

— Все зависит от того, какая была степень тяжести у пневмонии. Но в некоторых случаях могут возникнуть фиброзные изменения в легких, хотя этот вопрос еще нам предстоит изучать.

Фиброз — это разрастание соединительной ткани. Образно говоря, вот вы поранили палец и зажило рубцом — это уже неживая рубцовая ткань. Это и есть фиброз. В итоге уменьшается дыхательная поверхность легких, и человек может страдать от одышки.

— Какая после перенесенной пневмонии нужна реабилитация?

— Человек должен хорошо и сбалансировано питаться, ложиться спать пораньше, не переутомляться — и тогда организм сделает все необходимое, чтобы восстановиться. Ему не надо мешать, просто помочь.

— У меня в деревне говорят, что для того, чтобы с легкими все было хорошо, нужно есть сало.

— Сало? Самое главное, чтобы человек хорошо питался, чтобы в рационе был белок, витамины, особенно, А и С, а не только растительные продукты. Но кто любит сало, может есть сало.

«Надо следить за гигиеной полости рта и носа»

— А какие меры профилактики предпринимаете лично вы в повседневной жизни, чтобы не заболеть?

— Надо следить за гигиеной полости рта и носа и полоскать их обычной чистой водой три раза в сутки. В транспорте надо носить маску, и хотя она не защищает от вируса, но оберегает от капелек, которые могут распространиться с кашлем. Между людьми надо сохранять дистанцию два метра, обязательно мыть руки и обрабатывать антисептиком не только их, но и поверхности предметов.

Фото: Вадим Замировский, TUT.BY

— Вы всю жизнь работаете во 2-й городской больнице, сейчас этот период пандемии в вашей личной практике — самый сложный?

— Я помню 2009 год, когда у нас впервые появился свиной грипп. Тогда было тяжело и было много больных, думали, как лечить, потом оказалось, что есть прекрасные противовирусные препараты.

По поводу коронавирусной инфекции — пока у нас нет ни вакцины, ни противовирусного препарата, и это немного все усложняет. Нет одного лекарства, которое принял, и все прошло. При этом человек может быть защищен от коронавирусной пневмонии, только если переболеет 80% населения и выработается коллективный иммунитет. Поскольку мы столкнулись с этим вирусом впервые, то у людей нет иммунитета и большой прослойки переболевших тоже нет.

Но судя по тому, как люди сейчас болеют, можно и эти пневмонии перенести, выздороветь — и все будет нормально. Люди просто на будущее должны понимать, что до того, как придет вирус, нужно заниматься своим здоровьем всю жизнь — нужно прививаться, соблюдать меры гигиены и работать над своим иммунитетом. У нас некоторые, к сожалению, этого не понимают.